Chirurgia Generale

Della patologia benigna e neoplastica della MAMMELLA (demolitiva e conservativa).

Per chirurgia della mammella (o chirurgia senologica) si intende il trattamento chirurgico di alcune malattie della mammella. Trova il suo campo di applicazione in particolare nella terapia del cancro mammario ed in campo plastico –ricostruttivo.

Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo.

I termini “visceri” e “viscere” (pluralia tantum) indicano in generale tutti gli organi contenuti in una delle cavità presenti in un organismo. Le cavità in questione sono tre, cerebrale, toracica e addominale, ma sono soggetti a erniarsi soltanto i visceri mobili o quelli colpiti da determinate patologie.

Un’ernia particolare è quella che si fa strada in corrispondenza della cicatrice di una pregressa ferita laparotomica; in questo caso si parla di laparocele o di ernia post-laparotomica (incisional hernia per gli autori di lingua inglese).

  • (E’ evidente la rete protesica ben alloggiata, “caricato” dal tubicino di gomma si vede il funicolo spermatico in cui decorrono il dotto deferente e i vasi).

    (E’ evidente la rete protesica ben alloggiata, “caricato” dal tubicino di gomma si vede il funicolo spermatico in cui decorrono il dotto deferente e i vasi).

    Ernie Inguinali

  • Ombelicali
  • Crurali
  • Ernie Addominali Rare

L’ERNIA INGUINALE rappresenta sicuramente la patologia di interesse chirurgico più frequente nel sesso maschile. In Italia e nel mondo si operano ogni anno una grandissima quantità di persone (anche donne, ma in verità per il sesso femminile è più frequente l’ernia crurale). Noi chirurghi italiani vantiamo nel mondo la “connazionalità” con Edoardo Bassini, chirurgo padovano che nel 1889 ha codificato un intervento chirurgico per l’ernia inguinale che ha rappresentato una vera pietra miliare in questa tipo di chirurgia.

Questo intervento è ancora attuale ed è stato eseguito in tutto il mondo milioni di volte. L’elemento che ha spinto i chirurghi a migliorare ulteriormente la metodica è legato alla possibilità di recidiva dell’ernia che rappresenta il vero problema del paziente operato. L’avvento di materiali protesici sempre più sicuri e il miglioramento delle tecniche avvenute nel tempo ci permettono di affrontare questo tipo di chirurgia in maniera veramente agevole. Al giorno d’oggi la chirurgia erniaria, escludendo casi un po’ particolari, come si può verificare con i pazienti molto obesi, è eseguibile in regime ambulatoriale o in day surgery (trascorrendo una giornata presso la struttura sanitaria). L’intervento viene eseguito in anestesia locale, alla presenza dell’anestesista che oltre a monitorizzare il paziente per le funzioni vitali, può completare l’anestesia locale con una sedazione che permette di togliere il legittimo stato di ansia che accompagna spesso il paz. in queste esperienze. L’utilizzo di reti protesiche in materiali non riassorbibili, assolutamente biocompatibili e l’utilizzo delle tecniche attuali (soprattutto la Lichtenstein) cosiddette “tension free” (senza tensione) hanno praticamente azzerato la percentuale di recidiva. Si può infatti affermare che la correzione dell’ernia inguinale in anestesia locale con metodica tension free utilizzando reti non riassorbibili rappresenta il gold standard terapeutico.

(Si vede ben repertato uno dei nervi che innerva questa regione che viene ovviamente preservato).

(Si vede ben repertato uno dei nervi che innerva questa regione che viene ovviamente preservato).

Anche la correzione delle recidive erniarie derivanti da vecchie tecniche o da metodiche attuali non ben eseguite o da altri fattori contingenti si giova molto dell’utilizzo dei materiali protesici attuali e di un approccio chirurgico che fino a qualche anno fa sarebbe stato impensabile. L’ernia inguinale è agevolmente diagnosticabile con la visita del medico curante o meglio da uno specialista chirurgo. Il sintomo più frequente è una tumefazione nella reg. inguinale che spesso scompare da sdraiati. Spesso ci si convive senza dolore e solo con disagio anche se si tratta di ernie piuttosto voluminose, viceversa altre possono essere piccole e fastidiose. Si può andare incontro essenzialmente a due tipi di complicanze: la più temuta é “lo strozzamento” più frequente nelle ernie piccole, “l’intasamento” invece è più frequente nelle ernie molto voluminose. In entrambi i casi bisogna procedere chirurgicamente, a volte in tempi brevissimi con rischi chirurgici ovviamente aumentati e possibilità di recidive più elevate. L’ernia inguinale è una patologia assolutamente irreversibile, una sorta di porta aperta in cui si impegnano varie strutture anatomiche. L’unica possibilità di guarigione è l’intervento chirurgico da eseguirsi, consigliamo, in condizioni di tranquillità senza dover ricorrere all’intervento in urgenza che nasconde sempre tante insidie. Anche per i pazienti in età molto avanzata è sempre bene ascoltare il parere dello specialista e considerare l’eventualità dell’intervento. Viceversa sconsigliamo vivamente l’utilizzo di sistemi palliativi tipo il cinto erniario o lo slip contenitivo che favoriscono lo strozzamento dell’ernia e ancor peggio le pratiche infiltrative spesso eseguite con promesse strabilianti addirittura in ambienti non medici in quanto possono determinare anche complicanze fatali.

Un capitolo a sé stante è rappresentato dalle ernie inguinali plurirecidive e bilaterali; in questo caso trova spazio la chirurgia laparoscopica che dalla fine degli anni ottanta, dopo un transitorio periodo di titubanza, è stata ben collocata come metodica elettiva per questo tipo di patologia. La T.A.P.P. (ernioplastica laparoscopica transaddominale) e la T.E.P. (ernioplastica laparoscopica extraperitoeale) rappresentano una buona alternativa alle tecniche “open” (la TEP è anche esguibile in anestesia locale la TAPP necessita di anestesia generale).

Il dolore post operatorio nell’intervento chirurgico per ernia inguinale o crurale è pressoché inesistente, la ripresa della attività lavorativa di tipo sedentario avviene molto rapidamente. In pochi giorni si può riprendere una vita del tutto normale oltre che attività fisica regolare.

Il laparocele rappresenta una non infrequente complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoriuscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. In questo si differenzia dall’ernia, che si fa strada invece attraverso orifizi o canali anatomici e quindi pre-esistenti. Si manifesta in circa il 2% delle laparotomie ed interessa più frequentemente le ferite longitudinali.

  • Della patologia benigna e maligna dello STOMACO
  • Dell’INTESTINO TENUE
  • Del COLON
  • Del RETTO
Chirurgia della colecisti

(In questa immagine ripresa dal monitor ad alta definizione si riconosce bene la colecisti (sostenuta dalla pinza) cui è adesso il grasso omentale – dietro alla colecisti si ben individua il fegato – gli strumenti hanno un diametro di 4 mm, ma sembrano più grandi in quanto le immagini sono magnificate). ——————————————————————–



La CALCOLOSI della COLECISTI è una patologia frequente nelle donne in età fertile, non molto magre anche se può ovviamente interessare tutte le età ed entrambi i sessi. I sintomi sono spesso piuttosto sfumati come la semplice difficoltà di digestione (dispepsia) o la sonnolenza post prandiale, viceversa è eclatante il quadro di COLICA BILIARE che i pazienti ben collocano ricordandone data e orario preciso in cui si è verificata: dolore intenso “al fegato” e vomito alimentare o biliare.

La chirurgia della Colecisti:

  • della COLECISTI
  • della VIA BILIARE PRINCIPALE
  • della MILZA.

Al di là di una valutazione clinica effettuata preliminarmente dal Medico Curante o dallo Specialista Chirurgo, l’esame diagnostico che meglio di tutti permette la diagnosi è l’ECOGRAFIA EPATO BILIARE. Con questo esame indolore, da eseguire possibilmente dopo un digiuno di 6 ore almeno, si riesce a studiare la morfologia della Colecisti (anche detta Cistifellea), il suo contenuto, con la presenza di eventuali calcoli o vegetazioni e la struttura della sua parete. Si può studiare inoltre la Via Biliare Principale vale a dire quel condotto che collega fegato e colecisti all’intestino.

La Calcolosi della Colecisti oltre a provocare le famigerate coliche può dare una serie di complicanze: dalla infiammazione (colecistite) assumendo anche caratteri di gravità notevole come l’empiema della colecisti (il pus sostituisce la bile) alla perforazione da infiammazione; dalla pancreatite acuta all’ittero ostruttivo; dalla occlusione intestinale per migrazione dei calcoli (ileo biliare) fino addirittura alla degenerazione in cancro della colecisti.

Queste complicanze sono frequenti almeno quanto sono frequenti i casi del tutto silenti in cui cioè i calcoli non danno nessun sintomo minore per cui o sono diagnosticati ecograficamente in corso di esami addominali fatti per altri motivi oppure si rendono manifeste direttamente con una complicanza maggiore (la più frequente è la colecistite).

La storia naturale della malattia si interrompe solo con la Colecistectomia (asportazione della colecisti) in quanto questa patologia è frutto dello squilibrio di alcuni fattori che non si può sempre correggere farmacologicamente e comunque mai in maniera definitiva.

Dalla prima intuizione creativa di un chirurgo francese di nome Philip Mouret nel 1987, si è sviluppata a seguire nel mondo e quindi in Italia la COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. Dal novembre 1990 a Roma e in Italia la Chirurgia Laparoscopica meglio nota come Chirurgia MiniInvasiva ha lentamente, ma con passo deciso soppiantato la chirurgia tradizionale per il trattamento di questo tipo di patologia. L’intervento si esegue sempre in anestesia generale, ma non viene aperto l’addome in quanto attraverso tre o quattro incisioni sulla parete addominale (1 o 2 da 1 cm e 2 da ½ cm) si introducono gli strumenti operatori tra cui una telecamera che permette di magnificare le immagini meglio di quanto possa fare l’occhio umano. L’intervento quindi viene condotto dall’esterno utilizzando i monitor come punto di riferimento. I vantaggi di questa metodica rispetto alla tradizionale sono notevoli: dalla pressoché assenza di dolore post operatorio alla più breve durata della degenza post operatoria (dimissione in I° giornata post operatoria), dalla maggiore accuratezza tecnica alla migliore possibilità di esplorare la cavità addominale e la pelvi in toto, dalla più veloce esecuzione dei tempi operatori (se l’intervento viene eseguito da mani esperte) alla velocissima ripresa post operatoria (non si ha praticamente bisogno di convalescenza).

Con questi elementi decisamente a favore la COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA ha impiegato poco tempo per essere considerata da tutti il vero Gold Standard nel trattamento della Calcolosi della Colecisti e della patologia benigna della colecisti, è infatti impensabile l’approccio laparotomico (a cielo aperto) per questa patologia.

L’unica vera controindicazione può essere legata ad avanzati problemi di tipo respiratorio, per cui il paziente potrebbe non sopportare la distensione dell’addome indispensabile nella conduzione laparoscopica dell’intervento.

L’addome è infatti una cavità virtuale che necessita della insufflazione di CO2 perché si possa procedere all’atto chirurgico laparoscopico. Ovviamente la decisione spetta all’Anestesista che viste le Prove di Funzionalità Respiratoria potrebbe sconsigliare questo approccio.

Viceversa quella che una volta si considerava una controindicazione, cioè la presenza eventuale di aderenze magari dopo un precedente intervento chirurgico, non lo è più in maniera assoluta, bensì assolutamente relativa, in quanto spesso si riesce a procedere alla lisi di queste aderenze e condurre l’intervento per via laparoscopica.

Della patologia benigna e maligna dell’ APPARATO GENITALE FEMMINILE:

  • Isterectomia totale e subtotale
  • Ovariectomia
  • Annessiectomia
  • Salpingectomia
  • Colpopessi per prolasso vaginale
  • Cistopessi per prolasso vescicale
  • Colpoperineoplastica per Rettocele

Della patologia benigna e neoplastica della TIROIDE e delle PARATIROIDI.

  • dei tessuti molli

La chirurgia dei tessuti molli

Patologia venosa degli arti inferiori:

  • Stripping delle Vene Grande e Piccola Safena
  • Flebectomie sec. Muller
  • Sclero Mousse
  • Terapia Sclerosante
Emorroidi

(Emorroidi di IV grado)

Il plesso emorroidario è formato da un intreccio di vasi sanguigni. Plesso emorroidario e sfintere anale chiudono insieme l’ano. Le emorroidi diventano patologiche quando prolassano nel canale anale e/o fuori dall’ano. Il prolasso può essere di uno o più noduli o anche circonferenziale. Le emorroidi possono essere asintomatiche, ma possono anche dare dolore, sanguinamento ( in caso di rottura – fessurazione di un nodulo), infiammazioni, trombosi (quando i vasi vengono ostruiti da coaguli) ecc.

  • EMORROIDI (emorroidectomia sec Milligan Morgan – tecnica di Longo con stappler)
  • RAGADE ANALE
  • FISTOLE PERIANALI
  • CISTI e FISTOLE SACROCOCCIGEE (sinus pilonidalis)

A seconda del prolasso la patologia emorroidaria viene classificata in 4 gradi (classificazione di Goligher). Il 1° e il 2° grado prevedono la congestione e il prolasso transitorio che si risolve spontaneamente.

Entrambe queste condizioni sono trattabili con terapia medica, integratori che regolarizzano l’attività intestinale (NON lassativi) o anche terapia con iniezioni sclerosanti – legatura elastica o legatura arteriosa sotto guida doppler (HAL) . In caso di Emorroidi di 3° grado (i noduli fuoriusciti dall’ano vengono rimessi nel canale anale manualmente / rientrano spontaneamente dopo alcune ore) oppure di 4° grado (il prolasso emorroidario è costante e non rientra neanche manualmente) è indicato l’intervento chirurgico.

La diagnosi di patologia emorroidaria è molto importante e va fatta dal medico curante e/o dallo specialista chirurgo. Non è accettabile in era attuale l’autodiagnosi oppure la diagnosi senza anamnesi e visita accurata (visita rettale e possibilmente anoscopia). Sono tali e tante le patologie che vengono definite come “emorroidi” da chicchessia che purtroppo non raramente si è arrivati in ritardo a diagnosi di altre patologie anche neoplastiche o si sono fatte terapie improprie e quindi inefficaci in virtù di consigli dati senza competenza specifica.

Nel caso di prolasso emorroidario parziale (solo dei noduli emorroidari), con congestione emorroidaria all’interno del canale anale è indicata l’asportazione dell’emorroidi (emorroidectomia).

Nel caso di prolasso mucoso rettale circolare che accompagna il prolasso emorroidario è indicato l’intervento di prolassectomia con suturatrice meccanica.